Κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και την θεραπεία των ζευγαριών με καθ’ έξιν αποβολές

 

Κατευθυντήριες οδηγίες των
Μαιευτικών-Γυναικολογικών Εταιρειών
Γερμανίας (DGGG), Αυστρίας (ÖGGG), Ελβετίας (SGGG)

 

Στόχος των κατευθυντήριων οδηγιών είναι  να τυποποίησουν την διάγνωση και την θεραπεία των ζευγαριών με καθ’ έξιν αποβολές (RM, recurrent miscarriages).

Αυτή η κατευθυντήρια γραμμή βασίζεται στην κατευθυντήρια γραμμή S1 «Επαναλαμβανόμενες αποβολές: Διαγνωστικές και Θεραπευτικές Διαδικασίες» (AWMF 015/050) που δημοσιεύθηκε το 2013 και τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης βιβλιογραφικής αναζήτησης τον Σεπτέμβριο του 2017. Το αναθεωρημένο κείμενο κυκλοφόρησε ως κατευθυντήρια γραμμή  S2k.

Δείτε εδώ το πρωτότυπο κείμενο

 

ΠΙΝΑΚΑΣ   Α :
 Κίνδυνος επαναλαμβανόμενων αποβολών σε γυναίκες με ιστορικό αποβολής ανάλογα με την ηλικία της μητέρας και τον αριθμό των προηγούμενων αποβολών.
Μελέτη της Anne-Marie Nybo Andersen, και συν. 2000

Προηγούμενες αποβολές κυήματος	Κίνδυνος επανεμφάνισης
	25-29 ετών	30-34 ετών	35-39 ετών	40-44 ετών
1 αποβολή	15%	16-18%	21-23%	40%
2 αποβολές	22-24%	23-26%	25-30%	40-44%
≥3 αποβολές	40-42%	38-40%	40-45%	60-65%

 

       2. ΕΛΕΓΧΟΣ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΩΝ

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-2.E1

Πρέπει να γίνει κυτταρογενετική ανάλυση εάν μια γυναίκα εμφανίσει επαναλαμβανόμενες αποβολές. Αυτό μπορεί να γίνει είτε με ανάλυση χρωμοσωμάτων και των δύο συντρόφων πριν από τη σύλληψη ή τη χρήση δειγμάτων ιστού από έμβρυο που έχει αποβληθεί.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-2.E2

Και οι δύο σύντροφοι πρέπει να υποβληθούν σε κυτταρογενετικό έλεγχο εάν έχει διαπιστωθεί δομική βλάβη χρωμοσώματος που ανιχνεύθηκε από την ανάλυση του εμβρυικού ιστού που έχει αποβληθεί. Το ζευγάρι πρέπει να ενημερωθεί για τα ευρήματα κατά τη διάρκεια της γενετικής συμβουλευτικής που πραγματοποιείται από ειδικούς στην ανθρώπινη γενετική ή από ιατρό με τα σχετικά προσόντα.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-2.S1

Εάν ανιχνευθεί ισοζυγισμένη χρωμοσωμική μετάθεση σε έναν από τους γονείς, ο κίνδυνος αποβολής ή γέννησης βρέφους με χρωμοσωμική διαταραχή αυξάνεται, ανάλογα με τα εμπλεκόμενα χρωμοσώματα. Αυτό θα επηρεάσει προγεννητικές διαγνωστικές διαδικασίες σε τυχόν περαιτέρω εγκυμοσύνες.

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-2.Ε3

Εάν υπάρχουν ενδείξεις ότι γενετική νόσος μπορεί να είναι η αιτία της αποβολής, η γενετική συμβουλευτική πρέπει να περιλαμβάνει και γενετικό έλεγχο.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-2.Ε4

Μοριακή γενετική ανάλυση για μεταλλάξεις γονιδίων που ανιχνεύθηκαν σε μελέτες συσχέτισης δεν συνιστάται για ζευγάρια με καθ΄ έξιν αποβολές.

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-2.Ε5

Δεν συνιστάται η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση για την πρόληψη της αποβολής για ζευγάρια με καθ΄ έξιν αποβολές που δεν έχουν οικογενή χρωμοσωμική διαταραχή και μονογονιδιακή εκδήλωση φαινότυπο

            3.  ΔΥΣΠΛΑΣΙΕΣ ΜΗΤΡΑΣ

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-3.Ε6

Η κολπική υπερηχογραφία ή/και υστεροσκόπηση συνιστάται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές για τον αποκλεισμό δυσπλασιών της μήτρας, υποβλεννογόνια ινομυώματα μήτρας και πολύποδες. Η υστεροσκόπηση συνιστάται για τον αποκλεισμό ενδομήτριων συμφύσεων.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-3.Ε7

Η υστεροσκοπική εκτομή του διαφράγματος συνιστάται για τη θεραπεία γυναικών με καθ΄ έξιν αποβολές και διαφραγματική μήτρα.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-3.Ε8

Η υστεροσκοπική λύση συμφύσεων συνιστάται για τη θεραπεία γυναικών με καθ΄έξιν αποβολές και ενδομήτριες συμφύσεις.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-3.Ε9

Η χειρουργική εκτομή πρέπει να γίνεται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και υποβλεννογόνια ινομυώματα.

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-3.Ε10

Η υστεροσκοπική εκτομή πρέπει να γίνεται για να αποφευχθεί η αποβολή σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και επίμονους πολύποδες.

 4.  ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-4.Ε11

Δεν συνιστάται λοιμώδης έλεγχος με χρήση δειγμάτων κολπικού επιχρίσματος σε ασυμπτωματικές γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-4.Ε12

Μπορεί να γίνει βιοψία ενδομητρίου σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές για να αποκλειστεί χρόνια ενδομητρίτιδα (υποστηριζόμενη από ανοσοϊστοχημική χρώση για την αντιγόνο επιφανειακών κυττάρων πλάσματος CD138).

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-4.Ε13

Η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να χορηγηθεί σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και χρόνια ενδομητρίτιδα για την πρόληψη της αποβολής.

 5. ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-5.Ε14

Μια ενδοκρινική εξέταση που καθορίζει τα επίπεδα TSH συνιστάται στις γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές. Εάν διαπιστωθεί ότι τα επίπεδα της TSH είναι μη φυσιολογικά, η fT3, η fT4 και η αντι-θυρεοειδική ορμόνη αυτοαντισωμάτων πρέπει επίσης να προσδιοριστούν οι συγκεντρώσεις.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-5.Ε15

Ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) των γυναικών με καθ΄ έξιν αποβολές πρέπει να προσδιορίζεται. Γυναίκες με ΔΜΣ ≥ 30 kg/m2 μπορεί να διερευνηθούν περαιτέρω για να καθοριστεί εάν έχουν μεταβολικό σύνδρομο.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-5.Ε16

Ο προφανής υποθυρεοειδισμός ή ο υπερθυρεοειδισμός πρέπει να αντιμετωπίζεται πριν από τη σύλληψη.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-5.Ε17

Για την πρόληψη μπορεί να χορηγηθεί θεραπεία υποκατάστασης θυρεοειδικών ορμονών σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και λανθάνοντα υποθυρεοειδισμό, δηλαδή παθολογικά αυξημένες συγκεντρώσεις TSH παρά τις συγκεντρώσεις fT3 και fT4 εντός φυσιολογικών ορίων ή παρουσία αυτοαντισωμάτων TPO

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-5.Ε18

Οι γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και υψηλό δείκτη μάζας σώματος θα πρέπει να ενθαρρύνονται να χάσουν

βάρος.

 6. ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-6.Ε19

Σε γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό ψυχικής νόσου, γυναίκες που είναι ακούσια άτεκνες και γυναίκες που στερούνται ή έχουν περιορισμένους κοινωνικούς πόρους ή γυναίκες που διατηρούν αισθήματα ενοχής που σχετίζονται με την επεξεργασία της εμπειρίας τους, ο γιατρός που διαχειρίζεται τις καθ΄ έξιν αποβολές πρέπει να λάβει πληροφορίες σχετικά με την ψυχοκοινωνική τους κατάσταση και να παράσχει βοήθεια και υποστήριξη (συμπεριλαμβανομένων ομάδων αυτοβοήθειας και φόρουμ στο Διαδίκτυο).

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-6.Ε20

Πρέπει να κληθεί ψυχοθεραπευτής εάν υπάρχει υποψία ότι οι ασθενείς πάσχουν από αντιδραστική κατάθλιψη μετά από καθ΄ έξιν αποβολές για να προσδιοριστεί εάν η επηρεασμένη ασθενής/ζεύγος χρειάζονται περαιτέρω θεραπεία.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-6.S2

Η αποτελεσματικότητα της «τρυφερής φροντίδας με αγάπη» ως θεραπευτική παρέμβαση για πρόληψη η αποβολή σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές δεν έχει αποδειχθεί. Ωστόσο, τρυφερή στοργική φροντίδα μπορεί να προσφέρει ψυχολογική υποστήριξη

 7. ΑΛΛΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε21

Αλλοάνοσες έρευνες όπως ο προσδιορισμός της αναλογίας Th1/Th2 ή ο δείκτης T4/T8, η ανάλυση των κυττάρων pNK και/ή uNK, δοκιμές τοξικότητας ΝΚ, λεμφοκύτταρα, δοκιμές λειτουργίας λεμφοκυττάτων, μοριακός γενετικός έλεγχος για μη κλασικές ομάδες HLA (Ib)  ή οικογένειες υποδοχέων KIR και ο προσδιορισμός του HLA δεν πρέπει να γίνεται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές εκτός κλινικών μελετών και εκτός εάν υπάρχουν ενδείξεις προϋπάρχουσας αυτοάνοσης διαταραχής.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε22

Έλεγχος για αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με βάση κλινικέ και εργαστηριακές παραμέτρους (▶Πίνακας 1) συνιστάται για γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 1
Διαγνωστικά κριτήρια για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια μπορούν να υπάρχουν είτε σε συνδυασμό ή μεμονωμένα. Εξ ορισμού, όμως, τουλάχιστον ένα κλινικό και ένα εργαστηριακό εύρημα πρέπει να υπάρχουν ως κριτήριο για τη διάγνωση των αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

 ΠΙΝΑΚΑΣ  Ι :  

ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
►≥ 1 φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση
►1 ή 2 ανεξήγητες αποβολές με μορφολογικά φυσιολογικά έμβρυα μετά το 10η εβδ. κύησης ή  3 αποβολές πριν από την 10η εβδ. κύησης.
►1 καθυστερημένη αποβολή ή πρόωρο τοκετό πριν από την 34η εβδ. κύησης λόγω ανεπάρκειας πλακούντα ή προεκλαμψίας

 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
(περιπτώσεις με εργαστηριακή επιβεβαίωση 2 διαφορετικών περιπτώσεων σε μεσοδιάστημα 12 εβδομάδων)

► Αντισώματα κατά της καρδιολιπίνης (IgM, IgG) – μέτριο έως υψηλό τίτλο

► Αντισώματα κατά της Anti-β2 γλυκοπρωτεΐνης 1 (IgM, IgG) - υψηλός τίτλος

► Αντιπηκτικό Λύκου

►1 καθυστερημένη αποβολή ή πρόωρο τοκετό πριν από την 34η εβδ. κύησης λόγω ανεπάρκειας πλακούντα ή προεκλαμψίας

  

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε23

Πρέπει να προσφέρεται διεπιστημονική φροντίδα σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και αυτοάνοσα νοσήματα που είναι διαγνωμένα ήδη πριν από τη σύλληψη.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε24

Έλεγχος χωρίς κριτήρια για αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με βάση κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους θα πρέπει να γίνονται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές, ιδιαίτερα εάν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις όπως η δικτυωτή πελίδνωση (Livedo reticularis) , έλκη, νεφρικές μικροαγγειοπάθειες, νευρολογικές διαταραχές και καρδιολογικές εκδηλώσεις.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε25

Τα γλυκοκορτικοειδή δεν πρέπει να χορηγούνται εκτός κλινικών μελετών ως προφύλαξη για την πρόληψη της αποβολής σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές αλλά χωρίς προϋπάρχουσα

αυτοάνοσο νόσημα.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε26

Η θεραπεία με ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες για την πρόληψη της αποβολής δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές εκτός κλινικών μελετών.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε27

Η έγχυση λιπιδίων για την πρόληψη της αποβολής δεν πρέπει να χορηγείται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές εκτός κλινικών μελετών.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε28

Η αλλογενής μεταφορά λεμφοκυττάρων για την πρόληψη της αποβολής δεν πρέπει να γίνεται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές εκτός κλινικών μελετών.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε29

Η θεραπεία με αναστολείς των υποδοχέων TNF-α δεν πρέπει να χορηγείται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές εκτός κλινικών μελετών.

 ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε30

Θεραπεία με χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη συνιστάται για γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Η θεραπεία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ και ηπαρίνη πρέπει να ξεκινά το συντομότερο όταν το τεστ εγκυμοσύνης είναι θετικό. Η χορήγηση ασπιρίνης πρέπει να συνεχιστεί μέχρι την 34^η εβδομάδα κύησης με τη χορήγηση ηπαρίνης να συνεχίζεται για τουλάχιστον 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

  ΣΥΣΤΑΣΗ  3-7.Ε31

Θεραπεία με χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη συνιστάται για γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπίδια σε χωρίς κριτήρια

σύνδρομο. Πρέπει να ξεκινήσει θεραπεία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ και ηπαρίνη μόλις το τεστ εγκυμοσύνης βγει θετικό. Η χορήγηση ασπιρίνης πρέπει να συνεχιστεί μέχρι και την  34η εβδ. κύησης , με τη χορήγηση ηπαρίνης να συνεχίζεται για τουλάχιστον  6 εβδομάδες μετά τον τοκετό

 

                          ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-8.Ε32

Δεν συνιστάται η εξέταση για θρομβοφιλία για την πρόληψη της αποβολής.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-8.Ε33
Οι γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές που διατρέχουν κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση για θρομβοφιλία. Αυτό περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της δράσης της αντιθρομβίνης και επίπεδα πρωτεΐνης C , πρωτεΐνης πλάσματος S και μοριακή γενετική ανάλυση για παράγοντα V Leiden και προθρομβίνη G20210.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-8.Ε34

Θεραπεία με ηπαρίνη με μοναδικό σκοπό την πρόληψη της αποβολής δεν συνιστάται για γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές. Αυτό ισχύει και για τις γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-8.Ε35

Η τυπική ένδειξη θρομβοπροφύλαξης πρέπει να δίνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές και αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-8.Ε36

Η θεραπεία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ για την πρόληψη της αποβολής δεν συνιστάται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-8.Ε37
Παρακολούθηση δεικτών πήξης στο πλάσμα (διμερή D, θραύσματα προθρομβίνης, κ.λπ.) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν συνιστάται σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές. Ο προσδιορισμός αυτών των δεικτών δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως ένδειξη για την έναρξη θεραπείας για την πρόληψη της αποβολής.

  9. ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΚΑΘ΄ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-9.Ε38

Ο όρος «ιδιοπαθής καθ΄ έξιν αποβολές» χρησιμοποιείται μόνο εάν η διαγνωστική εξέταση που περιγράφεται σε αυτή την οδηγία εφαρμόζεται και δεν έχει βρεθεί αιτία καθ΄ έξιν αποβολές.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-9.Ε39

Θεραπεία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ με ή χωρίς πρόσθετη ηπαρίνη για την πρόληψη της αποβολής δεν συνιστάται σε γυναίκες με ιδιοπαθή καθ΄ έξιν αποβολές.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-9.Ε40.1

Θεραπεία με φυσική μικρονισμένη προγεστερόνη στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνη για την πρόληψη της αποβολής δεν συνιστάται σε γυναίκες με ιδιοπαθείς καθ΄ έξιν αποβολές.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-9.Ε40.2

Συνθετικά προγεσταγόνα μπορούν να χορηγηθούν σε γυναίκες με ιδιοπαθή καθ΄ έξιν αποβολές στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης για την πρόληψη της αποβολής.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-9.Ε41

Με εξαίρεση τις κλινικές δοκιμές, η χορήγηση G-CSF για πρόληψη της αποβολής δεν συνιστάται για γυναίκες με ιδιοπαθή καθ΄ έξιν αποβολές.

 

ΣΥΣΤΑΣΗ  3-9.Ε42

Θεραπεία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ με ή χωρίς πρόσθετη ηπαρίνη για την πρόληψη της αποβολής δεν συνιστάται σε γυναίκες με ιδιοπαθείς καθ΄ έξιν αποβολές.